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城市医疗救助与城镇居民基本医疗保险衔接策略研究(摘要)

2016-08-24 14:47:17 来源:社会救助司
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城市医疗救助与城镇居民基本医疗保险衔接策略研究旨在通过梳理医疗救助与基本医疗保险衔接相关理论,对当前医疗救助与城镇居民医疗保险制度衔接的实证分析,探索两种制度在政策目标、方案设计、服务管理、部门协作机制等方面可行的优化衔接模型和策略,实现医疗救助与城镇居民医疗保险之间的“无缝衔接”。

本研究的资料来源包括文献资料、2007-2010年全国卫生统计年鉴和民政部统计数据的宏观数据、31个省(直辖市、自治区)医疗救助及“一站式”即时结算相关数据、典型地区的现场调查数据。研究方法包括文献分析法、典型案例法、专题小组访谈、定量分析以及系统分析法。

主要研究结果包括以下五个方面。

1.医疗救助与基本医疗保险衔接的理论研究。本研究从医疗保障制度设计、公平理论、公共产品理论、健康权理论角度出发阐述了两者衔接的理论基础,并基于我国多层次医疗保障体系的基本原则,比较了两种制度的性质与特点。基本医疗保险的特点包括广泛性、对等性、互济性、筹资的适度性和保障的有限性。医疗救助制度的特点包括群体的特定性、资金渠道的单一性、救助水平的有限性、与基本医疗保险的协同性。两者的相同性体现在具有共同的政策目标、政府的主导作用、定点医疗服务机构、医疗服务内容、诊疗和用药目录以及费用补偿方法。两者的差异性表现为性质不同、覆盖人群和保障范围不同、保障程序不同、资金筹集渠道不同和管理体制不同。两者之间具有相对的独立性,在结构上构成了平行的关系;在组织和服务管理以及保障内容上,又具有动态关系。所以,两种制度衔接的必要性体现在五个方面,即保障和提高贫困人口的受益水平,需要依靠医疗救助与基本医疗保险制度两者的共同努力;两种制度的结合有利于加强对医疗机构的监管;管理层面的衔接有利于降低制度的管理成本;报销服务的衔接有利于方便困群众就医;消除制度分割和独立运行带来的影响。两者进行衔接的可行性包括政策保障和互补性。政策保障是指医药卫生体制改革意见及相关文件对两项制度衔接提出了要求。互补性包括政府责任与个人责任互补、保障对象上所有人群与贫困人群的互补、保障程序上规范性和灵活性互补、保障内容上统一性与特殊性互补、保障水平上普惠性与重点性互补。衔接的障碍包括三个方面,即部门职责划分造成制度间的割裂,制度之间的割裂影响了贫困人群医疗卫生服务的利用,低水平的基本医疗保险给医疗救助的衔接带来很大压力。

2.本研究利用全国层面的数据从覆盖人群、基金的筹集与使用、制度衔接三个方面描述了医疗救助制度与城镇居民医疗保险制度衔接的现状和发展趋势,发现存在的主要问题是资助参保率近年来虽大幅提高,但仍没有做到“应保尽保”;医疗救助筹资和补偿水平较低,与贫困人群基本医疗卫生需求存在较大差距;住院救助率仍低于一般人群水平,贫困人群的基本医疗卫生需求未得到充分释放;住院救助与门诊救助发展不均衡,需要进一步科学设计救助内容及资金支出构成。

3.“一站式”即时结算衔接模式从信息系统角度划分,包括统一开发式、独立开发式和导录式。这三种模式在衔接方式、管理效率、信息共享上各有特点,实施后均提高了住院救助率和降低资金结余率,有利于提高医疗救助的可及性,同时降低管理成本、提高医疗救助工作效率。实施“一站式”即时结算要求民政部门具备四个方面条件,即具备更强的协调能力,建立稳定的经费筹集机制,通过各种方式加强对定点医疗机构的监管,信息系统在人员认证上不断更新完善。存在的主要问题包括救助对象住院率大幅增加,给救助资金安全性带来风险;即时结算受区域和定点医疗机构的限制,影响医疗救助可及性和公平性;城镇居民医疗保险系统未实现统一,影响了医疗救助即时结算在省级层面的融合。

4.本研究选择了福建省邵武市、吉林省吉林市、重庆市合川区作为典型地区,分析医疗救助与城镇居民医疗保险衔接后产生的效果,比较不同衔接方案和模式的特点。衔接后的效果主要表现为住院救助率提高、资金结余率降低、救助对象保障水平提高、等待审批时间缩短。衔接模式的共同特点包括取消救助起付线、扩大病种范围、提高救助封顶线、开展多层次救助衔接内容和方式等。

5.在全国层面和典型地区实证分析的基础上,本研究提出医疗救助与城镇居民医疗保险衔接的策略。策略包括四个方面,即在国家层面成立医疗救助和城镇居民医保制度衔接的协调小组,是解决基层部门之间制度割裂的先决条件;做好贫困人群的参保工作,使救助对象能够享受一般人群的基本医疗保险;医疗救助应建立与我国经济水平同步增长的筹资机制;在合理测算医疗救助资金需求的基础上,科学调整医疗救助政策。

(本研究报告摘自华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院有关课题研究报告)

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