界线名称：          界桩名称：           界桩编号：            
所在地：            镇（乡、街道办事处）           居（村）委会

注：根据“各级界线管理维护委托协议书（样本）”的约定，本表仅适用于省级界线，地级界线无需“地级以上市民政部门审核意见及处理情况”栏，县级界线和镇级界线无需“县（市、区）民政部门审核意见及处理情况”和“地级以上市民政部门审核意见及处理情况”栏。各地应结合实际制订合乎使用要求的记录表。